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Lynn Cooper traversait une période terrible. Après avoir perdu son emploi en 2019, elle est tombée dans une profonde dépression. Puis la pandémie de Covid-19 a frappé et leur peur s’est accrue. Ensuite, son thérapeute bien-aimé – un conseiller conjugal et familial – a dit à Cooper qu’elle ne pouvait plus la voir lorsque Cooper a eu 65 ans et a rejoint Medicare.
“J’étais abasourdie”, a déclaré Cooper, qui vit à Pittsburgh et compte sur des conseils pour maintenir son équilibre mental. « J’ai toujours eu la meilleure assurance maladie possible. Puis j’ai eu 65 ans et j’ai bénéficié de Medicare, et tout à coup j’ai eu du mal à obtenir une aide psychiatrique.
Le problème : pendant des décennies, Medicare n’a couvert que les services fournis par des psychiatres, des psychologues, des travailleurs sociaux cliniciens agréés et des infirmières psychiatriques. Mais étant donné la demande croissante et la volonté de nombreuses personnes de payer pour des soins privés, 45 % des psychiatres et 54 % des psychologues ne participent pas au programme. Citant des paiements bas et des problèmes bureaucratiques, plus de 124 000 professionnels de la santé comportementale se sont retirés de Medicare – le plus grand nombre parmi toutes les spécialités médicales.
En conséquence, les personnes âgées qui craignent une détérioration de leur santé ou qui sont déprimées par la perte de leur famille et de leurs amis ont de grandes difficultés à trouver de l’aide professionnelle. Les préjugés entourant la maladie mentale et l’âgisme exacerbent les obstacles aux soins, conduisant certains professionnels de la santé à minimiser la souffrance des personnes âgées.
Un soulagement pourrait désormais se profiler à l’horizon, alors qu’une série de changements législatifs et réglementaires élargissent le bassin de prestataires de soins de santé comportementale au sein de Medicare. À partir de janvier, Medicare permettra pour la première fois aux thérapeutes conjugaux et familiaux et aux conseillers en santé mentale de fournir des services. Ce cadre de plus de 400 000 professionnels représente plus de 40 % du personnel agréé en santé mentale et est particulièrement essentiel dans les zones rurales.
Medicare offre également jusqu’à 19 heures de soins ambulatoires intensifs par semaine, améliorant les services de navigation et de soutien par les pairs pour les personnes atteintes de maladies mentales graves, et élargissant les services mobiles de crise qui peuvent traiter les personnes à domicile ou dans la rue.
« Alors que nous sortons de l’urgence de santé publique liée au COVID-19, il est tout à fait clair que notre pays doit accroître l’accès à des traitements et des soins efficaces pour les troubles de santé mentale et de toxicomanie », a déclaré Meena Seshamani, administratrice adjointe des Centers for Medicare & Medicaid. Services, a déclaré dans un communiqué de juillet.
Les organisations qui militent depuis des années en faveur d’améliorations de la couverture de santé mentale de Medicare saluent ces changements. “Je pense que nous sommes, espérons-le, à un point charnière où nous verrons un meilleur accès aux soins de santé mentale et de troubles liés à l’usage de substances pour les personnes âgées”, a déclaré Deborah Steinberg, avocate principale en politique de la santé au Legal Action Center à Washington, DC.
Depuis des années, les personnes âgées qui ont besoin d’une aide psychologique se heurtent à des obstacles. Même si un bénéficiaire de Medicare sur quatre, dont près de 8 millions de personnes de moins de 65 ans souffrant de graves handicaps, souffre d’une maladie mentale, près de la moitié ne reçoit pas de traitement.
Cooper, aujourd’hui âgé de 68 ans et spécialiste des politiques de santé comportementale auprès de l’Association des agences régionales sur le vieillissement de Pennsylvanie, a rencontré les limites de Medicare lors de la recherche d’un nouveau thérapeute en 2020 : « Le premier problème que j’ai eu a été de trouver quelqu’un qui prenait Medicare. La plupart des prestataires que j’ai contactés n’acceptaient pas de nouveaux patients. » Lorsque Cooper a finalement découvert un travailleur social clinicien disposé à la voir, l’attente pour un premier rendez-vous a duré six mois, une période qu’elle a décrite comme « incroyablement stressante ».
Les nouvelles initiatives Medicare visent à faciliter l’accès aux soins de santé pour les personnes dans la situation de Cooper.
Les partisans soulignent également l’importance d’une couverture Medicare élargie pour la télémédecine, y compris les soins de santé mentale. Depuis la pandémie, les personnes âgées peuvent accéder à domicile à ces services auparavant limités, par téléphone ou via des appareils numériques, partout dans le pays, et l’obligation de rendez-vous en personne tous les six mois a été supprimée. Toutefois, certaines de ces flexibilités devraient expirer à la fin de l’année prochaine.
Robert Trestman, président du Conseil sur les systèmes et le financement des soins de santé de l’American Psychiatric Association, a exhorté les législateurs et les régulateurs à maintenir ces expansions et à continuer de rembourser les visites de télémédecine en santé mentale au même tarif que les visites en personne, une autre innovation pandémique.
Les personnes âgées qui recherchent une aide psychiatrique ont tendance à avoir des besoins plus complexes que les adultes plus jeunes, avec plus de problèmes médicaux, plus de handicaps, plus d’effets secondaires potentiels des médicaments et moins de soutien social, ce qui rend leurs soins longs et difficiles, a-t-il déclaré.
Alors que Medicare met ces changements en vigueur, plusieurs questions demeurent. La première est la suivante : “Est-ce que CMS paiera suffisamment les conseillers en santé mentale et les thérapeutes conjugaux et familiaux pour accepter réellement les patients de Medicare ?”, a demandé Beth McGinty, directrice de la politique de santé et de l’économie chez Weill Cornell Medicine à New York. Ceci n’est en aucun cas garanti.
Deuxièmement, les plans Medicare Advantage incluront-ils des thérapeutes conjugaux et familiaux, des conseillers en santé mentale et des spécialistes de la toxicomanie dans leur réseau de prestataires de santé mentale agréés ? Et les régulateurs fédéraux feront-ils davantage pour garantir que les plans Medicare Advantage offrent un accès adéquat aux services de santé mentale ? Ce type de surveillance était, au mieux, inégal.
En juillet, des chercheurs ont rapporté qu’en moyenne, les plans Medicare Advantage n’incluent que 20 % des psychiatres d’une zone géographique dans leurs réseaux. (Des données similaires ne sont pas disponibles pour les psychologues, les travailleurs sociaux et les infirmières psychiatriques.) Lorsque les personnes âgées doivent quitter le réseau pour obtenir des soins de santé mentale, 60 % des plans Medicare Advantage ne couvrent pas ces coûts, a rapporté KFF en avril. En raison du coût élevé, de nombreuses personnes âgées renoncent tout simplement aux services.
Autre question importante : la législation proposant la parité en matière de santé mentale dans Medicare sera-t-elle adoptée par le Congrès ? La parité fait référence à l’idée selon laquelle les prestations de santé mentale offertes par les régimes d’assurance devraient être comparables, à bien des égards, aux prestations médicales et chirurgicales. Bien que la parité soit requise pour les régimes d’assurance privés en vertu de la loi de 2008 sur la parité en matière de santé mentale et l’équité en matière de toxicomanie, Medicare en est exclu.
L’un des exemples les plus flagrants du manque d’équité de Medicare est la limite à vie de 190 jours aux soins hospitaliers psychiatriques, une caractéristique qui affecte profondément les membres souffrant de maladies graves telles que la schizophrénie, la dépression majeure ou le stress post-traumatique, qui nécessitent souvent des hospitalisations répétées. Il n’existe aucune restriction comparable concernant le recours à l’hôpital en cas de maladie.
Un prochain rapport du Government Accountability Office examinant les disparités entre les coûts et l’utilisation des services de santé comportementale et médicaux dans les plans traditionnels Medicare et Medicare Advantage pourrait fournir des orientations au Congrès, a suggéré Steinberg du Legal Action Center. Cette enquête est en cours et la date de publication du rapport n’a pas encore été fixée.
Mais le Congrès ne peut rien faire contre l’hypothèse trop répandue selon laquelle les personnes âgées qui se sentent dépassées ou déprimées devraient « simplement sourire et le supporter ». Kathleen Cameron, présidente du comité exécutif de la Coalition nationale sur la santé mentale et le vieillissement, a déclaré que « nous avons encore beaucoup à faire » pour éliminer les préjugés entourant la santé mentale des personnes âgées.
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