Votre implant auditif a été pré-approuvé. Pourtant, elle a reçu des factures de 139 000 $ pendant des mois.

Caitlyn Mai s’est réveillée un matin au collège si étourdie qu’elle ne pouvait plus se tenir debout et était sourde d’une oreille, résultat d’une infection affectant l’un de ses nerfs crâniens. Même si elle a retrouvé son équilibre, son audition n’est jamais revenue.

En grandissant, elle a appris à y faire face, mais ce n’était pas facile. Comme elle n’avait qu’une seule oreille fonctionnelle, elle ne pouvait pas dire d’où venaient les sons. Elle ne pouvait pas suivre les conversations d’un groupe de personnes – lors de réunions sociales ou au travail – alors elle a appris à lire sur les lèvres.

Pendant de nombreuses années, les assureurs n’ont pas approuvé les implants cochléaires pour la surdité unilatérale, car ils craignaient qu’il soit difficile d’entraîner le cerveau à gérer les signaux d’une oreille biologique et d’une oreille auditive à l’aide d’un implant. Mais la recherche sur les effets néfastes de la surdité unilatérale et les progrès technologiques ont tout changé.

Ainsi, Mai, aujourd’hui âgée de 27 ans et vivant près d’Oklahoma City, a été ravie l’automne dernier lorsqu’elle a reçu une pré-approbation de sa compagnie d’assurance indiquant qu’elle était couverte pour la chirurgie d’implant cochléaire.

Elle a subi avec succès une intervention chirurgicale ambulatoire pour implanter le dispositif en décembre et a participé peu après avec enthousiasme à une thérapie pour habituer son cerveau aux nouvelles capacités.

“C’était incroyable. Lorsque j’ai égaré mon téléphone et qu’il a sonné, j’ai pu identifier d’où venait le bruit et le retrouver », a-t-elle déclaré.

Puis vint la facture.

Le patient: Caitlyn Mai, qui est assurée grâce au travail de son mari chez HealthSmart, une société du groupe UnitedHealth.

Service médical: Chirurgie des implants cochléaires, y compris salle d’opération, anesthésie, fournitures chirurgicales et médicaments.

Fournisseur de services: SSM Health Bone & Joint Hospital à St. Anthony, un hôpital orthopédique d’Oklahoma City qui fait partie de SSM Health, un système de santé catholique du centre des États-Unis

Facture complète : 139 362,74 $ – ou, avec une « réduction de salaire immédiate » si elle a payé environ deux mois après l’opération, 125 426,47 $.

Ce qui donne: Les prestataires et les assureurs sont souvent en désaccord sur la manière de soumettre ou de coder une facture, et pendant qu’ils y travaillent (ou non), le patient se retrouve avec la facture, parfois confronté à des factures énormes.

“J’ai failli avoir une crise cardiaque lorsque j’ai ouvert la facture”, a déclaré Mai à propos de la première lettre mensuelle arrivée fin décembre. Elle a dit qu’elle était tellement bouleversée qu’elle a quitté son travail pour enquêter. Avant l’opération, “j’ai même vérifié que tous les hôpitaux et médecins étaient en réseau et que j’avais respecté ma franchise”, a-t-elle déclaré.

Même si elle n’a jamais été menacée d’envoyer sa facture à une agence de recouvrement, elle a déclaré qu’elle s’était inquiétée de cette possibilité lorsque les mêmes factures sont arrivées en janvier, février et mars, avec des avertissements inquiétants selon lesquels « votre solde est maintenant en souffrance ».

Mai a déclaré qu’elle avait d’abord appelé le bureau de facturation de l’hôpital, mais le représentant n’avait pu que lui dire que la demande avait été refusée et qu’elle ne savait pas pourquoi. Elle a appelé son assureur et un représentant a déclaré que l’hôpital n’avait pas suffisamment détaillé ses coûts et n’avait pas fourni de codes de facturation. Elle a ensuite rappelé l’hôpital et lui a dit exactement ce que son assureur avait dit qu’elle ferait pour régler la facture – ainsi que le nom et le numéro du représentant de l’assurance à qui elle devait la faxer.

Lorsque son assurance lui a dit une semaine ou deux plus tard qu’elle n’avait pas reçu de facture corrigée, Mai dit qu’elle a continué à appeler l’hôpital.

“J’ai dit : ‘J’ai fait votre travail pour vous – maintenant, pouvez-vous s’il vous plaît continuer ?'”, a-t-elle déclaré.

Mai a déclaré qu’un responsable de l’hôpital avait promis de faxer la facture corrigée et détaillée dans deux à trois semaines. « Comment l’envoi d’un fax peut-il prendre autant de temps ? » se demanda-t-elle. Elle a dit qu’elle avait demandé à parler à un superviseur et qu’on lui avait dit que la personne n’était pas disponible mais qu’elle la rappellerait. Personne ne l’a fait.

Après avoir reçu une autre facture de 139 000 $ fin février, a déclaré Mai, elle a de nouveau vérifié auprès de son assureur, mais un représentant a déclaré qu’il n’avait pas encore reçu la facture révisée.

Finalement, a-t-elle déclaré, elle a dit à l’hôpital de “me l’envoyer et je l’enverrai”. Cette fois, elle a elle-même transmis la facture à son assureur. Mais fin mars, elle a reçu une autre facture exigeant le montant total et proposant un plan de paiement de 11 000 $ par mois.

Mai a déclaré qu’elle avait atteint sa franchise et, avec l’approbation préalable, elle s’attend à ce que l’opération soit entièrement couverte.

SSM Health n’a pas répondu aux multiples demandes de commentaires sur les raisons pour lesquelles May a été facturé.

“Il est scandaleux que ce soient les patients qui finissent par prendre les décisions”, a déclaré Elisabeth Ryden Benjamin, vice-présidente des initiatives de santé à la Community Service Society de New York, un groupe de défense. « Et il est scandaleux que les prestataires soient autorisés à facturer leurs patients alors qu’ils marchandent avec l’assureur. »

En fait, de plus en plus de patients se retrouvent confrontés à de telles factures alors que les assureurs et les hôpitaux passent plus de temps à se battre dans les tranchées, selon les données. Un rapport récent de Crowe, un cabinet comptable qui travaille avec de nombreux hôpitaux, a révélé que plus de 30 % des réclamations déposées auprès des assureurs commerciaux au début de l’année dernière n’avaient pas été payées pendant plus de 90 jours – ce qui est remarquable par rapport aux taux plus faibles de tels retards. qui étaient de 12 % pour les demandes d’indemnisation des patients hospitalisés et de 11 % pour les demandes d’indemnisation des patients ambulatoires.

Le rapport Crowe a révélé que les assureurs commerciaux utilisaient une justification spécifique pour refuser les réclamations 12 fois plus souvent que Medicare : ils avaient besoin de plus d’informations avant de traiter la réclamation. Une telle demande permet aux assureurs de contourner les lois de la plupart des États qui exigent que les réclamations soient payées dans un délai de 30 à 40 jours, donnant ainsi aux assureurs maladie le droit automatique de retarder le paiement.

Dans une analyse distincte, l’American Hospital Association s’est plainte du fait que l’augmentation des refus et des retards d’assurance « met à rude épreuve les ressources hospitalières » et « entrave les soins médicalement nécessaires ».

Mais peut-être que personne n’est aussi gravement blessé que le patient qui est bombardé de factures et croit qu’il doit payer – en particulier lorsque les lettres sont estampillées « en retard » et contiennent des offres de remises de paiement immédiates ou des plans de paiement sans intérêt. “Le stress et l’anxiété étaient énormes”, a déclaré Mai.

Caroline Landree, porte-parole de UnitedHealth Group, a déclaré que l’assureur ne pouvait payer les réclamations de Mai “qu’après avoir reçu une facture détaillée de son fournisseur”.

« Nous encourageons nos membres à contacter le numéro figurant sur leur carte d’assurance pour plus d’informations sur l’état de paiement », a-t-elle ajouté.

La résolution: Mai estime qu’elle a passé au moins 12 heures au téléphone, accomplissant des tâches qui incomberaient normalement à quelqu’un travaillant dans le service de facturation d’un hôpital : s’assurer que la facture était codée comme nécessaire et que l’assureur disposait de tout ce dont il avait besoin pour traiter le paiement.

Plus de 90 jours après son opération, après avoir reçu quatre factures incroyablement élevées, l’assurance de Mai a finalement payé la réclamation. Mai ne devait plus rien.

Elle a ajouté : « À ce jour, je n’ai pas reçu ce rappel d’un superviseur. »

En retirant ceci : Il n’est pas rare qu’un assureur retarde le paiement d’une réclamation jusqu’à ce qu’il reçoive une facture détaillée. Les prestataires font parfois preuve de créativité avec les codes de facturation pour augmenter leurs revenus, et des études montrent que plus de la moitié des factures d’hôpitaux contiennent des erreurs. Mais des études suggèrent également que les assureurs ont tendance à tergiverser et à s’inquiéter du codage et des frais, retardant ainsi le remboursement et retenant l’argent.

Les experts en facturation médicale affirment qu’il peut ne pas sembler correct que les patients reçoivent des factures au cours de ce processus, mais que cela est probablement légal.

« Les lois disent que vous devez tenir le patient inoffensif », a déclaré Benjamin. “Ce que nous n’avons pas dit, c’est : “Ne leur envoyez pas de facture”.” Elle a déclaré qu’il était également injuste que les patients puissent être obligés d’agir comme intermédiaires entre les prestataires et les assureurs qui devraient se parler.

Que peut faire un patient ? Première étape : Ne payez pas la facture (autre qu’une quote-part ou une coassurance) pour des soins ou des services pré-approuvés par l’assurance. Appelez le prestataire de soins et expliquez-lui qu’il doit régler sa facture auprès de l’assureur.

Deuxièmement, demandez au fournisseur d’envoyer une facture détaillée avec tous les codes de facturation utilisés, puis vérifiez-la pour détecter les erreurs. Par exemple, en tant que patient, vous savez que vous n’avez jamais passé d’IRM. Votre assureur ne ferait pas ça.

Bien que les soumissions de factures du mois reflètent les tendances, de nombreux patients doivent aujourd’hui passer des représentants des prestataires aux assureurs pour résoudre et payer leurs factures.

“Bravo à Mme Mai pour avoir eu l’énergie d’avancer et de trouver une solution”, a déclaré Benjamin.

Bill of the Month est une enquête participative de KFF Health News et NPR qui analyse et explique les factures médicales. Avez-vous une facture médicale intéressante que vous aimeriez partager avec nous ? Dis nous à propos de cela!