David Engler était presque sûr de ne pas vouloir d’enfants. Puis, il y a deux ans, une journée frustrante à l’école a permis de conclure l’affaire pour l’enseignant suppléant aujourd’hui âgé de 43 ans.

«C’était sauvage. J’ai dû appeler le bureau sept fois pour faire sortir les enfants », a-t-il déclaré. “Le lendemain, j’ai appelé Kaiser et je lui ai dit : ‘J’aimerais savoir combien coûte une vasectomie.'”

Un représentant de l’assureur d’Engler, Kaiser Permanente, lui a dit que la procédure était gratuite car il s’agissait d’une forme de contraception, a-t-il déclaré. Mais après avoir subi une vasectomie l’hiver dernier, il a reçu une facture de 1 080 $.

“Je me suis senti vaincu, trompé et frustré”, a déclaré Engler, qui vit à Portland, dans l’Oregon.

L’expérience d’Engler illustre comment un patchwork labyrinthique de politiques d’assurance pour les soins de santé reproductive crée de la confusion parmi les patients. L’Oregon exige que les vasectomies soient couvertes pour la plupart des personnes travaillant dans le secteur public. Mais la loi fédérale sur les soins abordables, qui exige que la plupart des régimes d’assurance maladie couvrent les prestations de santé préventives, telles que : B. La couverture gratuite de la contraception pour le consommateur n’exige pas que les vasectomies soient couvertes.

Et cette confusion dans les rapports pourrait devenir encore plus compliquée.

Un procès fédéral en cours vise à annuler les exigences de couverture des soins préventifs de l’ACA pour les assureurs privés. Si l’affaire annule les mandats, les lois au niveau des États – qui varient considérablement à travers le pays – auraient plus de poids, un changement qui reprendrait la dynamique du « Far West » de l’ère pré-Obamacare, a déclaré Zachary Baron, chercheur en politiques de santé. à Georgetown Law.

Cela créerait un environnement « dans lequel les assureurs et les employeurs choisissent les services qu’ils souhaitent couvrir ou les services qu’ils souhaitent facturer », a déclaré Baron. « Cela mettrait certainement en péril l’accès aux soins de santé de millions d’Américains. »

Des études ont montré que les exigences de couverture ont réduit les dépenses des consommateurs et accru leur recours aux méthodes contraceptives à court et à long terme.

La tâche de déterminer quels services de contraception doivent être couverts incombe à la Health Resources and Services Administration (HRSA). Deux autres groupes – le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) et le comité consultatif sur les pratiques d’immunisation (ACIP) – formulent des recommandations sur d’autres types de soins que l’ACA exige que les assureurs couvrent.

Les plaignants dans le procès, un groupe de particuliers et d’entreprises chrétiennes, soutiennent que les membres de ces trois conseils d’administration ont été nommés de manière inappropriée par le Congrès. Ils affirment également que les recommandations visant à ce que les régimes d’assurance couvrent les médicaments de prévention du VIH violent leurs droits religieux.

Le 21 juin, la Cour d’appel des États-Unis a statué pour la 5eÈme Circuit a émis ce qu’il a appelé une opinion « mitigée » dans cette affaire. Il a déclaré qu’un groupe – l’USPSTF – avait été nommé de manière inappropriée et que, par conséquent, ses recommandations faites après la signature de l’ACA étaient inconstitutionnelles. Les plaignants avaient demandé une décision à l’échelle nationale, mais le tribunal a déclaré que seules les organisations des plaignants pouvaient être exemptées de ses recommandations.

Le tribunal a ensuite renvoyé les contestations des plaignants contre les recommandations de la HRSA et de l’ACIP, y compris celles sur la contraception, devant un tribunal inférieur pour examen.

L’affaire sera probablement renvoyée à Reed O’Connor, un juge fédéral du Texas qui a rendu des décisions portant atteinte à l’ACA, notamment une décision annulant l’intégralité de la loi qui a ensuite été annulée par la Cour suprême des États-Unis.

“O’Connor est un juge notoirement hostile à la loi sur les soins abordables”, a déclaré Gretchen Borchelt, vice-présidente des droits reproductifs et de la santé au National Women’s Law Center. « C’est quelqu’un qui est prêt à remédier à la situation en supprimant l’accès aux soins de santé pour tous dans le pays, en fonction de ce qui se passe dans une situation donnée. »

Elle craignait qu’une victoire des plaignants puisse créer une confusion quant au type de contraception couvert et à son coût, conduisant finalement à davantage de grossesses non désirées – tout cela à une époque où les femmes ont moins accès à l’avortement.

Près de deux douzaines d’organisations – dont l’American Medical Association, l’American Public Health Association et la Blue Cross Blue Shield Association – ont rejoint le groupe de Borchelt pour déposer des mémoires avertissant des perturbations potentielles qu’un verdict pourrait causer aux plaignants.

Jay Carson, avocat au Buckeye Institute, un groupe de réflexion conservateur, s’est dit satisfait de la décision du tribunal. Son groupe, ainsi que l’État du Texas, ont déposé des mémoires en faveur des plaignants.

Les « bureaucrates non élus » ne devraient pas avoir le pouvoir de décider quels régimes d’assurance les couvrent, a déclaré Carson. « Nous sommes très loin du fait que le Congrès légifère réellement et que nous comptions plutôt sur le fait que le Congrès donne simplement à une agence le pouvoir de faire le gros du travail. »

Les pouvoirs des autorités seront probablement limités par une décision de la Cour suprême des États-Unis du 28 juin, qui a renversé un précédent vieux de plusieurs décennies qui obligeait les tribunaux à s’en remettre aux agences fédérales lorsqu’ils prennent des décisions réglementaires ou scientifiques.

“Les tribunaux seront mieux à même d’examiner les experts”, a déclaré Richard Hughes, avocat en réglementation des soins de santé au sein du cabinet d’avocats Epstein, Becker and Green. « C’est un changement d’humeur : nous nous dirigeons vers une restriction de l’État administratif. »

L’élimination des exigences fédérales en matière de couverture pour la contraception laisserait aux États le soin de déterminer quelle couverture les assureurs maladie doivent fournir.

Quatorze États et Washington DC protègent actuellement le droit à la contraception. Mais les États ne peuvent aller plus loin avec ces règles, a déclaré Baron, car une loi fédérale les empêche de réglementer les régimes de santé autofinancés, qui couvrent environ 65 % des travailleurs.

“Cela laisserait des lacunes importantes dans les rapports”, a déclaré Baron.

Un groupe d’États dirigés par les démocrates a avancé un tel argument dans une décision de justice l’année dernière, plaidant pour le maintien des mandats visant à empêcher les régimes autofinancés de refuser de fournir des services préventifs, comme ils le faisaient souvent avant l’ACA.

Même si les États peuvent réglementer ce que couvrent les régimes d’assurance maladie, les gens passent toujours entre les mailles du filet. “Je vois tout le temps des refus dans les cas où le traitement est clairement couvert”, a déclaré Megan Glor, avocate en assurance maladie dans l’Oregon.

Les patients peuvent faire appel des décisions de leurs assureurs, mais ce n’est pas facile. Et si l’appel d’un patient échoue, le litige est généralement la seule option – mais c’est un processus long, compliqué et coûteux, a déclaré Glor. Le meilleur résultat pour un patient sera probablement qu’un assureur couvre ce qui aurait dû être couvert.

Lorsque Engler a appelé Kaiser Permanente au sujet de son accusation de vasectomie, il a déclaré qu’un représentant lui avait dit que la facture avait été envoyée par erreur. Pourtant, a-t-il ajouté, l’assureur a continué à exiger de l’argent. Engler a déposé plusieurs appels, les a perdus et a finalement réglé les accusations pour 540 $.

La vasectomie d’Engler aurait probablement dû être gratuite, a déclaré Glor. En tant qu’enseignant, Engler est un fonctionnaire, ce qui signifie que son assurance est soumise à une loi de l’Oregon exigeant une couverture gratuite pour les vasectomies.

Kaiser Permanente a déclaré à KFF Health News que la loi de l’État ne s’applique pas aux plans de santé à franchise élevée associés aux comptes d’épargne santé en raison d’une règle fédérale. Cette règle oblige les patients à couvrir leurs frais jusqu’à ce que leur franchise soit atteinte.

Cependant, après que KFF Health News ait contacté Kaiser Permanente au sujet de la situation d’Engler, celui-ci a déclaré que la société avait promis de rembourser intégralement les 540 $ qu’il avait payés pour régler son cas.

“Bien que nous ayons administré la prestation correctement, un employé qui a parlé avec M. Engler lui a dit à tort qu’il n’était pas obligé de contribuer aux coûts”, a déclaré Debbie Karman, porte-parole de Kaiser Permanente.

Engler s’est dit satisfait du résultat, même s’il ne sait toujours pas pourquoi les employés de Kaiser Permanente étaient confus au sujet de sa couverture d’assurance.

Il s’inquiète du fait que les autres n’ont pas les ressources dont il disposait pour défendre leurs intérêts.

«C’est effrayant», dit-il. « Tant de gens ont des ressources limitées ou une compréhension limitée de la manière de se battre – ou même de qui combattre. »




Nouvelles de la santé KaiserCet article a été repris par khn.orgune salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, d’enquêtes et de journalisme sur les politiques de santé.



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