Il y a trente-cinq ans, Jerry Gurwitz était l’un des premiers médecins aux États-Unis à obtenir une licence de gériatre, un médecin spécialisé dans les soins aux personnes âgées.
«J’ai compris le besoin démographique et les problèmes rencontrés par les patients âgés», m’a dit Gurwitz, 67 ans et chef du service de gériatrie à la Chan Medical School de l’Université du Massachusetts. « J’avais l’impression qu’il y avait d’énormes opportunités dans ce domaine. »
Mais aujourd’hui, Gurwitz craint que la médecine gériatrique soit en déclin. Malgré le vieillissement de la population, il y a moins de gériatres aujourd’hui (un peu plus de 7 400) qu’en 2000 (10 270), a-t-il noté dans un article récent du JAMA. (Au cours de ces deux décennies, la population âgée de 65 ans et plus a augmenté de plus de 60 %.) Les recherches suggèrent que chaque gériatre ne devrait pas s’occuper de plus de 700 patients ; le ratio actuel de prestataires de soins de santé par rapport aux patients âgés est de 1 pour 10 000.
De plus, les facultés de médecine ne sont pas tenues d’enseigner la gériatrie à leurs étudiants, et moins de la moitié des étudiants ont besoin d’une formation portant sur des compétences ou une expérience clinique spécifiques à la gériatrie. Et le nombre de médecins qui terminent la bourse d’un an requise pour se spécialiser en gériatrie est restreint. Sur les 411 postes de boursiers gériatriques disponibles en 2022-2023, 30 % restent vacants.
Les implications sont sérieuses : les gériatres seront incapables de répondre à la demande croissante de leurs services dans les décennies à venir, à mesure que la population américaine vieillit. Il y en a tout simplement trop peu. « Malheureusement, notre système de santé et son personnel ne sont malheureusement pas préparés à faire face à une augmentation imminente de la multimorbidité, des déficiences fonctionnelles, de la démence et de la fragilité », a prévenu Gurwitz dans son article du JAMA.
C’est loin d’être une préoccupation nouvelle. Il y a quinze ans, un rapport des Académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine concluait : « Si des mesures immédiates ne sont pas prises, le personnel de santé n’aura pas la capacité (tant en termes de taille que de compétences) de répondre aux besoins des patients âgés. Geriatrics Society, 30 000 gériatres seront nécessaires d’ici 2030 pour soigner les personnes âgées fragiles et médicalement complexes.
Il n’y a aucune possibilité que cet objectif soit atteint.
Qu’est-ce qui fait obstacle au progrès ? Gurwitz et ses collègues médecins citent un certain nombre de facteurs : les faibles remboursements des services par Medicare, les faibles revenus par rapport aux autres spécialités médicales, le manque de prestige et la conviction que les patients plus âgés sont peu attrayants, trop difficiles ou n’en valent pas la peine.
« Il existe encore un énorme âgisme dans le système de santé et dans la société », a déclaré le gériatre Gregg Warshaw, professeur à la faculté de médecine de l’Université de Caroline du Nord.
Mais cette perspective négative n’explique pas tout. À certains égards, la gériatrie a remarquablement réussi à diffuser des principes et des pratiques visant à améliorer les soins aux personnes âgées.
« Ce que nous essayons réellement de faire, c’est d’élargir la tente et de former un personnel de santé où chacun possède un certain niveau d’expertise en gériatrie », a déclaré Michael Harper, directeur général de l’American Geriatrics Society et professeur de médecine à l’université de Californie-San Francisco.
Les principes adoptés par les gériatres comprennent : Les priorités des personnes âgées devraient guider les plans de soins. Les cliniciens doivent réfléchir à la manière dont le traitement affecte les performances et l’indépendance des personnes âgées. Quel que soit l’âge, la fragilité influence les réponses des patients âgés à la maladie et au traitement. Les équipes interdisciplinaires sont les mieux placées pour répondre aux besoins médicaux, sociaux et émotionnels souvent complexes des personnes âgées.
Les médicaments doivent être réévalués régulièrement et l’arrêt de la prescription est souvent justifié. Pour conserver sa mobilité, il est important de se lever et de bouger après une maladie. Les interventions non médicales telles que l’aide à domicile rémunérée ou la formation des aidants familiaux sont souvent aussi importantes, voire plus importantes, que les interventions médicales. Une compréhension globale de la situation physique et sociale des personnes âgées est essentielle.
La liste des innovations mises au point par les gériatres est longue. Quelques exemples notables :
hôpital à domicile. Lorsqu’elles sont hospitalisées, les personnes âgées subissent souvent des revers en restant au lit, en ne dormant pas et en mangeant mal. Dans le cadre de ce modèle, les personnes âgées atteintes de maladies aiguës mais ne mettant pas leur vie en danger sont soignées à domicile, étroitement surveillées par des infirmières et des médecins. Fin août, 296 hôpitaux et 125 systèmes de santé – une fraction du total – dans 37 États étaient autorisés à proposer des programmes de soins à domicile.
Des systèmes de santé adaptés aux aînés. Se concentrer sur quatre priorités clés (connues sous le nom de « 4M ») est la clé de cet effort de grande envergure : Protéger la santé du cerveau (Mentrée), gérer soigneusement Msoigner, préserver ou promouvoir MObéissance et prendre soin de quelque chose Mtouche le plus les personnes âgées. Plus de 3 400 hôpitaux, maisons de retraite et services d’urgence participent au mouvement en faveur de systèmes de santé adaptés aux personnes âgées.
Normes chirurgicales axées sur la gériatrie. En juillet 2019, l’American College of Surgeons a créé un programme de 32 normes conçues pour améliorer les soins aux personnes âgées. Son démarrage a été lent en raison de la pandémie de Covid-19 et seuls cinq hôpitaux ont reçu une accréditation. Mais jusqu’à 20 personnes devraient postuler l’année prochaine, a déclaré Thomas Robinson, coprésident de l’initiative Geriatrics for Specialists de l’American Geriatrics Society.
Urgences gériatriques. Les lumières vives, le bruit et l’atmosphère trépidante des salles d’urgence des hôpitaux peuvent désorienter les personnes âgées. Les services d’urgence gériatrique résolvent ce problème avec un personnel formé aux soins aux personnes âgées et un environnement plus calme. Plus de 400 services d’urgence gériatrique ont été accrédités par l’American College of Emergency Physicians.
Nouveaux modèles de soins pour la démence. Cet été, les Centers for Medicare & Medicaid Services ont annoncé leur intention de tester un nouveau modèle de soins pour les personnes atteintes de démence. Il s’appuie sur des programmes développés au cours des dernières décennies par des gériatres de l’UCLA, de l’Université de l’Indiana, de l’Université Johns Hopkins et de l’UCSF.
Une nouvelle frontière est celle de l’intelligence artificielle. Les gériatres sont consultés par des entrepreneurs et des ingénieurs pour développer une gamme de produits permettant aux personnes âgées de vivre de manière autonome à domicile. « Pour moi, c’est une excellente opportunité », a déclaré Lisa Walke, chef du service de gériatrie à Penn Medicine, une filiale de l’Université de Pennsylvanie.
Conclusion : Après des décennies de recherche et d’innovation en gériatrie, « nous avons maintenant une très bonne idée de ce qui peut aider à améliorer les soins aux personnes âgées », a déclaré Harper de l’American Geriatrics Society. Le défi consiste à tirer parti de ces éléments et à investir des ressources importantes pour élargir la portée du programme. Compte tenu des priorités concurrentes en matière de formation et de pratique médicale, rien ne garantit que cela se produira.
Mais c’est là que doivent commencer la gériatrie et le reste du système de santé.
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