Chantal Panozzo et son mari ont suivi les instructions de leur médecin de famille l’année dernière après avoir tous deux eu 45 ans, soit désormais l’âge recommandé pour le dépistage du cancer du côlon. Ils ont programmé leurs premières coloscopies de routine à quelques mois d’intervalle.
Panozzo a déclaré qu’elle attendait avec impatience une coloscopie car cela signifiait un traitement gratuit. Le couple dirige une entreprise depuis leur maison de banlieue près de Chicago et souscrit une assurance pour leur famille de quatre personnes grâce à l’échange créé par l’Affordable Care Act, qui coûte plus de 1 400 $ par mois.
Selon la loi, les services de prévention – y compris les coloscopies de routine – sont accessibles gratuitement aux patients. En conséquence, Panozzo a déclaré qu’elle s’attend à ce que ses projections soient entièrement couvertes.
«C’était notre chance de bénéficier de soins préventifs gratuits», a-t-elle déclaré.
Ses résultats sont revenus à la normale, a-t-elle déclaré.
Puis vinrent les factures.
Les patients: Chantal Panozzo, qui utilise son nom de jeune fille professionnellement, aujourd’hui âgée de 46 ans, et Brian Opyd, 45 ans, sont couverts par la Croix Bleue et le Bouclier Bleu de l’Illinois.
Service médical: Deux coloscopies de routine (une pour lui, une pour elle), comme recommandé par le groupe de travail américain sur les services préventifs pour les patients âgés de 45 ans et plus.
Fournisseur de services: Groupe de gastroentérologie de l’Illinois à Hinsdale. Le cabinet fait partie de la GI Alliance, financée par des capitaux privés, qui emploie plus de 800 gastro-entérologues dans 15 États, dont la Floride, le Missouri et le Texas.
Facture complète : Pour chaque coloscopie, le groupe de gastroentérologie a facturé 2 034 $ avant toute remise ou remise d’assurance. Après les rabais, la Croix Bleue et le Bouclier Bleu de l’Illinois ont déclaré qu’ils étaient responsables du paiement de 395,18 $ pour la démonstration de Brian et de 389,24 $ pour la démonstration de Chantal.
Mais outre le coût de l’examen, le total comprenait des frais de 600 $ pour chaque patient – mais les dossiers d’assurance n’indiquaient pas à quoi correspondaient ces frais. Chantal et Brian se retrouvaient donc avec une facture de 250 $ chacun, le montant autorisé par le BCBS de l’Illinois, à appliquer à leurs franchises.
Ce qui donne: L’expérience de Panozzo et de son mari révèle une faille dans la loi destinée à garantir la gratuité des services préventifs : les prestataires de soins de santé peuvent facturer comme ils le souhaitent, à condition qu’ils honorent leurs contrats avec les compagnies d’assurance – y compris pour les biens ou services qu’ils proposent. et d’une manière qui pourrait amener les patients à recevoir des factures inattendues pour des soins « gratuits ».
Après son enquête, Panozzo a déclaré qu’elle et son mari avaient chacun vu les mêmes étranges frais de 600 $ de l’Illinois Gastroenterology Group sur leurs relevés de prestations d’assurance. Les factures du groupe de gastroentérologie expliquaient que ces frais concernaient des « fournitures chirurgicales ». Son assureur lui a finalement dit que les codes concernaient des « plateaux chirurgicaux ».
Au début, a déclaré Panozzo, elle était confuse : pourquoi recevaient-ils même des factures ?
La loi sur les soins abordables exige que les services de soins préventifs soient entièrement couverts sans facturer de frais aux patients – procédures telles que les coloscopies, les mammographies et les dépistages du cancer du col de l’utérus.
Les décideurs politiques ont introduit ces protections typiques parce que les coûts peuvent dissuader de nombreux patients de se faire soigner. Une enquête KFF de 2022 a révélé qu’environ 4 adultes sur 10 sautent ou reportent les soins nécessaires en raison du coût.
Cependant, selon la loi, il est de la responsabilité de l’assureur d’offrir gratuitement aux patients des services préventifs. Les prestataires pourraient exploiter cette faille, a déclaré Sabrina Corlette, professeure-chercheuse et codirectrice du Centre sur les réformes de l’assurance maladie à l’Université de Georgetown.
“La compagnie d’assurance est censée payer la totalité de la réclamation, mais le fournisseur n’a aucune obligation de coder correctement la réclamation”, a déclaré Corlette.
Dans cette affaire, le BCBS de l’Illinois a couvert la totalité du coût des examens médicaux reçus par le couple, selon ses documents. Cependant, ces documents montraient également que chaque patient devait payer une partie de ses frais, s’élevant à 600 $.
Panozzo pensait qu’un appel à son assureur, BCBS of Illinois, résoudrait rapidement le problème. Mais elle a dit qu’elle passait la plupart de son temps en attente et qu’elle ne pouvait pas obtenir de réponse quant à la raison pour laquelle la coloscopie nécessitait des frais distincts pour les fournitures. Elle a dit avoir appris lors de conversations ultérieures avec sa compagnie d’assurance que les 600 $ étaient spécifiquement destinés aux « plateaux chirurgicaux ».
BCBS de l’Illinois a refusé de commenter malgré la réception d’une renonciation autorisant l’assureur à discuter de l’affaire.
Panozzo a déclaré qu’elle avait appelé le cabinet de gastro-entérologie et qu’un représentant de facturation lui avait dit que le supplément faisait partie de l’accord du cabinet avec BCBS : elle se souvient qu’on lui avait dit que le cabinet avait l’habitude d’utiliser un code de facturation pour les « plateaux chirurgicaux ». au lieu de frais distincts, que Panozzo a décrit comme un « coût d’utilisation » pour le cabinet médical.
“J’ai eu une histoire différente de celle de tous ceux à qui j’ai parlé”, a déclaré Panozzo.
Elle a déclaré qu’elle était coincée dans un « no man’s land », chaque partie lui disant que l’autre était responsable de l’annulation des accusations.
La résolution: Panozzo est allée loin dans ses objections, contestant le total de 500 $ dû en faisant appel à son assureur ; Déposer une plainte auprès du ministère des Assurances de l’Illinois ; Elle a écrit à ses élus pour les avertir que les consommateurs de l’Illinois étaient « exploités » et « arnaqués ».
Finalement, le BCBS a approuvé les deux appels, affirmant que ni Panozzo ni son mari ne pouvaient payer les frais.
Un représentant administratif joint par téléphone au site de l’Illinois Gastroenterology Group où le couple a été traité a déclaré qu’il ne pouvait pas commenter et a demandé à KFF Health News de contacter un cadre de la GI Alliance, le groupe national qui gère le cabinet. Ni l’exécutif ni les représentants des médias n’ont répondu aux multiples demandes de commentaires.
Panozzo a déclaré qu’elle aurait payé la facture plus tôt pour éviter de perdre du temps à marchander avec le médecin, la compagnie d’assurance ou les deux. Mais être confronté deux fois à la même facture ? C’était trop pour elle d’accepter, dit-elle.
“Si jamais quelque chose change, je dois cesser d’accepter certains de ces projets de loi dont je savais qu’ils étaient potentiellement erronés”, a déclaré Panozzo.
En retirant ceci : Les prestataires de soins médicaux disposent d’une grande latitude pour déterminer la manière dont ils facturent leurs soins, notamment en décidant de la manière de déclarer les biens ou services fournis. Cela signifie que les patients peuvent être accusés de choses inconnues ou carrément bizarres.
Et comme la loi ne réglemente pas la manière dont les prestataires facturent à leurs patients les services préventifs, des frais étranges peuvent s’appliquer, même pour des traitements qui devraient être entièrement couverts.
Les recherches montrent également que les investissements en capital-investissement, qui ont augmenté dans des spécialités telles que la gastro-entérologie, peuvent entraîner des coûts plus élevés pour les patients ainsi qu’une moindre qualité des soins.
Pour les patients, « il n’y a aucun recours en vertu de la loi fédérale », a déclaré Corlette. Les régulateurs des États pourraient prendre des mesures contre ces prestataires pour avoir facturé aux patients des services couverts, mais cela pourrait être un résultat mitigé, a déclaré Corlette.
Les assureurs devraient sévir contre ce type de pratiques parmi les prestataires participant à leurs réseaux, a déclaré Corlette. Dans le cas contraire, les patients se retrouvent coincés au milieu, devant contester les soins « gratuits » – et sont à la merci du processus d’appel des assurances.
Les compagnies d’assurance maladie ne sont pas autorisées à détecter des anomalies dans la facturation – après tout, des frais de 600 $ ne valent peut-être pas la peine d’être étudiés par un grand assureur. En fin de compte, cela laisse aux patients le soin de suivre les paiements qui leur sont demandés et de s’exprimer si quelque chose leur semble suspect.
Panozzo a déclaré que cette expérience l’avait laissée vaincue, épuisée et méfiante à l’égard du système de santé américain.
Après avoir vécu près de dix ans à l’étranger avec sa famille, elle a déclaré : « Ici, j’ai pu mieux fonctionner dans les soins de santé en allemand qu’en anglais. »
Le producteur principal de KFF Health News, Zach Dyer, a rapporté l’histoire audio.
Bill of the Month est une enquête participative de KFF Health News et NPR qui analyse et explique les factures médicales. Avez-vous une facture médicale intéressante que vous aimeriez partager avec nous ? Dis nous à propos de cela!
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