L’utilisation d’un ancien anesthésique pour sortir les gens des profondeurs d’une dépression sévère est passée d’une idée marginale à une utilisation généralisée en quelques années seulement.
Poussées par des études prometteuses et des histoires de vies transformées, des cliniques proposant des perfusions intraveineuses de kétamine ont vu le jour à travers le pays. Certains proposent également une version plus récente et plus chère du spray nasal.
Mais de grandes questions demeurent : qui la kétamine peut-elle aider, pourquoi certaines personnes ressentent un soulagement considérable en quelques jours ou semaines alors que d’autres ne le font pas, et quels sont les coûts et les avantages des différents types d’administration de médicaments.
De nouveaux résultats viennent d’être publiés dans le cadre d’une étude visant à répondre à certaines de ces questions. Ils fournissent une preuve supplémentaire de l’efficacité de la kétamine IV pour aider certaines des personnes les plus gravement malades souffrant de dépression ou de trouble bipolaire qui n’ont pas trouvé de soulagement avec d’autres traitements – y compris beaucoup qui souffrent souvent de pensées suicidaires.
L’étude, appelée Bio-K, a porté sur 74 personnes traitées dans quatre cliniques du Michigan, du Maryland et du Minnesota. Après seulement trois perfusions de kétamine sur 11 jours, 52 % des participants ont constaté que leur dépression sévère s’était suffisamment atténuée pour atteindre une rémission. 15 % supplémentaires ont répondu quelque chose.
La moitié de ceux qui avaient souvent pensé au suicide avant de prendre de la kétamine ont connu une diminution spectaculaire de ces impulsions. Les résultats seront publiés dans Journal des troubles affectifs.
« Ces participants sont très représentatifs des patients les plus malades que nous voyons. Plus de 80 % d’entre eux signalent des tendances suicidaires, ce qui les aurait exclus d’autres études sur le traitement de la dépression, a déclaré Sagar Parikh, MD, psychiatre et responsable de l’étude à l’Université de Michigan Health.
“Comme dans d’autres études sur la kétamine, la réponse initiale au traitement était un bon prédicteur de qui s’en sortirait bien”, a-t-il ajouté. “Les deux tiers de ceux qui ont répondu après une perfusion ont obtenu une rémission, tandis que ceux qui n’ont pas répondu de manière mesurable après deux perfusions étaient susceptibles de ne plus répondre après une autre perfusion.”
Qui répond et pourquoi ?
En fait, un tiers de tous les participants à Bio-K n’ont pas répondu à la kétamine à la fin des trois perfusions fournies dans le cadre de l’étude, les laissant confrontés à de nouveaux échecs dans une série d’essais thérapeutiques.
Les entretiens approfondis menés par l’équipe avec certains de ces non-répondants montrent à quel point cela peut être difficile, comme l’équipe l’a rapporté dans un article l’année dernière.
Quelle est la différence entre eux et ceux qui ont répondu ? C’est l’un des objectifs de Bio-K, financé par des donateurs du centre de dépression familiale UM Eisenberg.
En étudiant les molécules présentes dans les échantillons de sang des participants à l’étude, l’équipe Bio-K espère trouver des biomarqueurs capables de prédire qui est le plus susceptible d’arrêter la kétamine et qui devrait essayer d’autres options.
L’étude examine les protéines de signalisation cellulaire, les marqueurs inflammatoires et les molécules pouvant fournir des informations sur la vitesse du métabolisme cellulaire dans les mitochondries. Les premiers résultats de ces analyses devraient être disponibles l’année prochaine.
De la recherche à l’utilisation clinique
Entre-temps, la forte réponse des participants à Bio-K a contribué à stimuler la création d’une clinique de kétamine IV à l’Université du Michigan Health, explique Parikh, qui dirige la clinique.
L’UM accepte désormais les références de prestataires de la région qui ont des patients souffrant de dépression résistante au traitement et qui ont besoin d’une autre option après avoir essayé au moins quatre médicaments.
Les patients viennent au campus médical principal de l’UM environ huit fois au cours d’un mois pour recevoir des perfusions sous la surveillance de psychiatres, d’anesthésiologistes et d’autres cliniciens.
Parikh et ses collègues ont même rédigé un guide à l’intention d’autres hôpitaux sur la meilleure façon de créer et de gérer une telle clinique.
Qui supporte les coûts ?
Des cliniques comme celle d’UM travaillent avec des assureurs maladie prêts à couvrir une partie des coûts du traitement à la kétamine. Cependant, de nombreux patients paient directement une partie ou la totalité des coûts ou se tournent vers le programme d’aide financière de Michigan Medicine, car la couverture d’assurance varie considérablement et ceux qui bénéficient de Medicare ou Medicaid n’ont pas de couverture.
Cet écart est dû en partie au fait que la forme intraveineuse de kétamine ne bénéficie pas d’une approbation spécifique de la FDA pour le traitement de la dépression, et qu’aucune société pharmaceutique ne peut bénéficier d’une telle approbation car le brevet du médicament a expiré depuis longtemps.
En fait, Parikh et ses collègues de tout le pays ont co-écrit un récent article d’opinion publié dans le Journal of Affective Disorders au nom du Réseau national des centres de dépression appelant à une couverture d’assurance plus uniforme pour la kétamine intraveineuse.
Ils notent que la moitié de tous les traitements intraveineux à la kétamine dans les 24 centres du réseau sont au moins partiellement couverts par une assurance.
En plus des cliniques situées dans les hôpitaux, Parikh dit qu’il existe une prolifération de cliniques commerciales où les patients paient des milliers de dollars de leur propre argent pour les perfusions de kétamine et ne demandent même pas de couverture d’assurance.
Mais cela reste inaccessible pour beaucoup. Et les fournisseurs habitués à travailler avec des hôpitaux qui utilisent régulièrement la kétamine pour la sédation chirurgicale sont de plus en plus prudents lorsqu’ils travaillent avec de telles cliniques indépendantes.
Parikh souligne que ses collègues du VA Ann Arbor Healthcare System proposent aux anciens combattants un traitement intraveineux à la kétamine, qui est couvert par la Veterans Health Administration. Ils ont récemment publié des données montrant des réponses encourageantes parmi les anciens combattants à travers le pays et espèrent que davantage d’hôpitaux VA commenceront à le proposer.
Une version plus récente
Pendant ce temps, la forme de kétamine en spray nasal, appelée eskétamine et vendue sous le nom de Spravato, a attiré l’attention ces dernières années pour son potentiel à soulager les symptômes invalidants et potentiellement mortels sans avoir besoin d’une intraveineuse.
Le spray est une forme de médicament fabriqué par une société pharmaceutique en isolant une seule variante de la molécule de kétamine, ce qui a permis à la société de demander l’approbation spécifique de la FDA.
Parikh souligne que l’UM était l’un des sites de la petite étude originale qui a conduit à l’approbation du Spravato par la FDA, ainsi que d’une autre étude plus vaste parrainée par Janssen, le fabricant du médicament, qui a été récemment achevée. En plus de servir de chercheur principal local pour ces études, Parikh a également brièvement servi en tant que consultant auprès de l’entreprise.
Sur la base de l’expérience de ces études, UM espère proposer Spravato avec de la kétamine IV sur une base clinique. Même s’il n’est pas administré par voie intraveineuse, le spray nasal nécessite toujours une observation attentive des patients, conformément aux conditions d’approbation de la FDA.
Spray IV ou nasal
Alors que les chercheurs recherchent des biomarqueurs pour prédire la réponse à la kétamine, les médecins sont confrontés à une énigme : quels patients devraient commencer la kétamine IV et lesquels devraient commencer Spravato ? Et comment les deux se comparent-ils en termes de réponse réelle au traitement ?
C’est ce que des chercheurs de l’Université de Yale, UM, et leurs collègues tenteront bientôt de découvrir grâce à une nouvelle étude qui vient d’être financée par l’Institut fédéral de recherche sur les résultats centrés sur le patient.
L’essai, qui recrutera jusqu’à 400 personnes sur six sites à travers le pays plus tard cette année, assignera au hasard des personnes souffrant de dépression résistante au traitement à la forme intraveineuse ou nasale du médicament. Ils recevront ensuite ce traitement pendant environ quatre semaines et leurs symptômes seront surveillés pendant le traitement et pendant des mois après.
Une telle étude comparative pourrait aider à informer les assureurs qui n’ont pas encore commencé à couvrir l’une ou les deux formes de kétamine, a noté Parikh.
En savoir plus sur les résultats Bio-K
En attendant, les résultats de l’essai Bio-K et d’autres études sur la réponse au traitement pourraient aider davantage de patients et de médecins à comprendre les effets de la kétamine IV.
Bio-K implique l’UM, l’Université Johns Hopkins et la Mayo Clinic, ainsi que les Pine Rest Christian Mental Health Services dans l’ouest du Michigan. Il est financé par un don au Eisenberg Family Depression Center en l’honneur de son directeur fondateur, John Greden, MD, et coordonné par le Réseau national des centres de dépression.
Bien que Bio-K ait accepté des personnes suicidaires, ce qui n’est pas le cas dans de nombreux essais sur les antidépresseurs, il n’incluait pas les personnes consommant du cannabis ou souffrant d’un trouble lié à l’usage de substances, de schizophrénie ou de psychose. Mais les participants devaient n’avoir pas répondu à au moins deux antidépresseurs ou médicaments stabilisateurs de l’humeur après au moins huit semaines, ou ne pas avoir répondu à six séances d’ECT, le traitement basé sur la stimulation électrique du cerveau considéré comme un dernier recours pour de nombreux patients.
L’étude a révélé que peu importe qu’ils reçoivent leurs perfusions lentement sur 100 minutes ou lors d’une séance standard de 40 minutes.
Au début de l’étude, le score moyen des participants sur une échelle standard de dépression appelée MADRS était de 28 ; cette moyenne est tombée à 11 24 heures après la troisième perfusion. Un score de 10 ou moins est considéré comme sans dépression ou en rémission, et une diminution du score d’au moins 50 % du score total est considérée comme une réponse. Dans l’ensemble, 67 % ont obtenu une réponse et 52 % ont obtenu une rémission.