Lorsque Kristy Uddin, 49 ans, a passé sa mammographie annuelle dans l’État de Washington l’année dernière, elle a supposé qu’elle ne serait pas facturée parce que le test est l’une des nombreuses mesures préventives disponibles en vertu de la loi sur les soins abordables de 2010, garantie d’être gratuite pour les patients. Les dispositions de l’ACA avaient un sens médical et économique, encourageant les Américains à utiliser des outils de dépistage susceptibles d’étouffer les problèmes médicaux dans l’œuf et de maintenir les patients en bonne santé.
Lorsqu’une facture de 236 $ est arrivée, Uddin – une ergothérapeute familière avec les opérations de soins de santé – s’est plainte auprès de sa compagnie d’assurance et de l’hôpital. Elle a même demandé un examen indépendant.
« Je me dis : « Dis-moi Pourquoi Est-ce que je reçois cette facture ?’ », se souvient Uddin dans une interview. L’explication insatisfaisante : la mammographie elle-même était couverte par les règles de l’ACA, mais pas les frais d’équipement et d’installation.
Cette réponse était particulièrement exaspérante, a-t-elle expliqué, car sa mammographie « gratuite » effectuée un an plus tôt auprès du même système de santé lui avait valu une facture d’environ 1 000 dollars pour l’examen du radiologue. Bien qu’elle ait combattu cette accusation (et gagné), cette fois, elle a jeté l’éponge et a rédigé le chèque de 236 $. Mais elle a ensuite soumis une contribution au projet Bill of the Month de KFF Health News-NPR :
«J’étais vraiment en colère – c’est ridicule», se souvient-elle plus tard. “Ce n’est pas ainsi que la loi est censée fonctionner.”
On aurait pu s’attendre à ce que les auteurs de l’ACA aient clairement indiqué que des millions d’Américains n’auraient plus à payer pour certains types de soins préventifs, notamment les mammographies, les coloscopies et les vaccins recommandés, en plus des visites chez le médecin pour dépister les maladies. . Mais les auteurs de la loi ne comptaient pas sur le monopole toujours créatif des États-Unis en matière de facturation médicale.
Ces dernières années, l’industrie médicale a érodé les garanties de l’ACA et a trouvé des moyens de facturer les patients dans les zones grises de la loi. Les patients qui demandent un examen en espérant qu’il sera entièrement couvert par leur assurance se retrouvent aveuglés par les factures, grandes et petites.
Le problème est de décider exactement quels éléments d’un acte médical seront couverts par la garantie ACA. Par exemple, à quel moment les conversations entre médecin et patient lors d’une visite annuelle dans les services de prévention entrent-elles dans la sphère thérapeutique ? Quels examens sont requis pour la visite annuelle du patient ?
Une personne de 30 ans en bonne santé qui consulte un médecin de premier recours pourrait subir des tests sanguins de base, tandis qu’une personne de 50 ans en surpoids mérite des tests supplémentaires pour le diabète de type 2.
Ce qui rend les choses encore plus confuses, c’est que l’examen annuel lui-même est garanti « gratuit » pour les femmes et les personnes âgées de 65 ans et plus, mais cette garantie ne s’applique pas aux hommes âgés de 18 à 64 ans, même si de nombreux services de prévention nécessitent une visite chez le médecin ( par exemple, contrôles de tension artérielle ou de cholestérol et dépistages de toxicomanie) Sont couvert.
Il n’est pas surprenant que ce qui est couvert par la prévention puisse être très différent pour les prestataires de soins médicaux (qui tentent d’être minutieux) et les émetteurs de factures (qui visent à tirer plus d’argent de chaque procédure médicale) que pour les assureurs (qui bénéficient de définitions plus étroites). ).
Pour les patients, la zone grise est devenue un champ de mines de facturation. Voici quelques autres exemples du projet Bill of the Month au cours des six derniers mois :
Peter Opaskar, 46 ans, du Texas, s’est rendu l’année dernière chez son médecin de famille pour sa visite préventive – comme auparavant, gratuitement. Cette fois, son assurance a payé 130,81 $ pour la visite, mais il a également reçu une facture confuse de 111,81 $. Opaskar a appris qu’il avait engagé des frais supplémentaires car lorsque son médecin lui a demandé s’il avait des problèmes de santé, il a mentionné qu’il avait des problèmes digestifs mais qu’il avait déjà pris rendez-vous avec son gastro-entérologue. Le bureau a déclaré que sa visite était présentée à la fois comme un examen physique préventif et comme une consultation. “L’année prochaine”, a déclaré Opasker dans une interview, “je dirai ‘non’ lorsqu’on me posera des questions sur mes problèmes de santé, même si j’ai une blessure par balle.”
Kevin Lin, un spécialiste en technologie de Virginie dans la trentaine, s’est adressé à un nouveau médecin de premier recours pour des soins préventifs lorsqu’il a obtenu une assurance ; il n’avait aucun problème physique. Il a déclaré qu’on lui avait assuré à l’enregistrement qu’il ne serait pas facturé. Son assurance a payé 174 $ pour l’examen, mais 132,29 $ supplémentaires lui ont été facturés pour une « visite d’un nouveau patient ». Il a déclaré qu’il avait lancé de nombreux appels pour lutter contre le projet de loi, mais jusqu’à présent en vain.
Enfin, il y a Yoori Lee, 46 ans, du Minnesota, elle-même chirurgienne colorectale, qui a été choquée lorsque sa première coloscopie de dépistage a reçu une facture de 450 $ pour une biopsie d’un polype – une facture qu’elle savait illégale. Le règlement fédéral pris en 2022 pour clarifier la question stipule clairement que les biopsies dans le cadre des coloscopies de dépistage sont incluses dans la promesse gratuite. « Je veux dire, le but du dépistage est de trouver des choses », a-t-elle déclaré, énonçant peut-être une évidence.
Bien que ces factures des patients défient le bon sens, le langage réglementaire complexe entourant l’ACA laisse place à une exploitation créative. Considérez ceci par Ellen Montz, administratrice adjointe et directrice du Centre d’information des consommateurs et de surveillance des assurances des Centers for Medicare & Medicaid Services, dans une réponse par courrier électronique à des demandes de renseignements et à une demande d’entretien sur le sujet : « Quand un service préventif n’est pas disponible. est facturée séparément ou non en tant que données de rencontre individuelles distinctes d’une visite au cabinet et que le but principal de la visite au cabinet n’est pas la fourniture de l’élément ou du service préventif, l’émetteur du régime peut demander une participation aux coûts pour la visite au cabinet.
Ainsi, si le médecin décide que les douleurs d’estomac mentionnées par le patient ne relèvent pas des soins préventifs, cette partie de la visite peut-elle être facturée séparément et le patient doit-il payer ?
Et puis il y a ceci, également de Montz : « La question de savoir si un consommateur peut se voir facturer des frais d’établissement dépend du fait que l’utilisation de l’établissement fait partie intégrante de la réalisation de la mammographie ou d’un autre service préventif requis », sans frais. le partage soit couvert par la loi fédérale.
Mais attendez, comment pouvez-vous faire une mammographie ou une coloscopie sans les installations appropriées ?
Malheureusement, il n’existe aucun mécanisme fédéral d’application pour détecter les abus de facturation individuels. Et les recours des agences sont faibles : elles demandent simplement aux assureurs de retraiter les réclamations ou d’informer les patients qu’ils peuvent soumettre à nouveau leurs réclamations.
En l’absence d’une application plus stricte ou de mesures correctives, la CMS pourrait probablement limiter ces pratiques et donner aux patients les outils nécessaires pour riposter en fournissant le genre de clarté que l’agence a offerte – et a expliqué plus clairement – sur les biopsies de polypes il y a quelques années. entre dans cette catégorie de mesures de précaution, ce qui peut être facturé et ce qui ne l’est pas.
Les articles reçus par KFF Health News et NPR ne sont probablement que la pointe de l’iceberg. Et même si chaque facture peut être relativement minime comparée aux factures d’hôpital stupéfiantes de 10 000 $ qui sont devenues trop familières aux États-Unis, les tristes conséquences sont nombreuses. Les patients paient des factures qu’ils ne doivent pas, les privant d’argent liquide qui pourrait être utilisé ailleurs. S’ils ne peuvent pas payer, ces factures pourraient se retrouver dans des recouvrements et finalement affecter leur cote de crédit.
Peut-être le plus troublant : ces factures inattendues pourraient empêcher les gens d’obtenir des soins préventifs qui pourraient sauver des vies, c’est pourquoi l’ACA les a classés comme « services de santé essentiels » qui devraient être gratuits.
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